Attestation - Questionnaire de Santé

Attestation - Questionnaire De Santé

(A REMPLIR AU MOMENT DE L’INSCRIPTION EN LIEU ET PLACE DU CERTIFICAT MEDICAL / UNE ATTESTATION PAR ENFANT/MINEUR OU PAR ADULTE MERCI DE VOTRE COMPREHENSION)

Je soussigné M/Mme

En ma qualité de représentant légale du mineur

Atteste avoir renseigné le questionnaire de santé ci-dessous et atteste mettre assuré que le questionnaire est correctement complété et que les instructions en fonction des réponses données sont suivies.

(merci de cocher cette case si le questionnaire vous concerne)

Atteste avoir renseigné le questionnaire de santé ci-dessous pour mon enfant et atteste mettre assuré que le questionnaire est correctement complété et que les instructions en fonction des réponses données sont suivies.

(merci de cocher cette case si le questionnaire concerne votre enfant ou un mineur dont vous êtes le responsable légal)

Date

Jour

Mois

Année

Signature

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QUESTIONNAIRE

Ce questionnaire de santé permet de savoir si vous devez fournir ou non un certificat médical afin que vous ou votre enfant puissiez pratiquer les activités dispensées par Paillettes & Baskets.

Répondez aux questions par oui ou non. (Les réponses formulées relèvent de la seule responsabilité de l'adhérent ou de son représentant légal.)

Durant les 12 derniers mois:

1-Un membre de votre famille est-il décédé subitement d'une cause cardiaque ou inexpliquée ?

Oui

Non

2-Avez-vous ou votre enfant (si vous êtes le représentant légal) ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise ?

Oui

Non

3-Avez-vous ou votre enfant (si vous êtes le représentant légal) eu un épisode de respiration sifflante (asthme) ?

Oui

Non

4-Avez-vous ou votre enfant (si vous êtes le représentant légal) eu une perte de connaissance ?

Oui

Non

5-Avez-vous ou votre enfant (si vous êtes le représentant légal) arrêté le sport pendant 30jours ou plus pour des raisons de santé, et repris sans l'accord d'un médecin ?

Oui

Non

6-Avez-vous ou votre enfant (si vous êtes le représentant légal) débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies) ?

Oui

Non

A ce jour:

7-Avez-vous ou votre enfant (si vous êtes le représentant légal) ressenti une douleur, un manque de force ou une raideur à la suite d’un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, déchirure, etc…) survenu durant les 12 derniers mois?

Oui

Non

8-Avez-vous ou votre enfant (si vous êtes le représentant légal) interrompu votre pratique sportive pour des raisons de santé?

Oui

Non

9-Pensez-vous avoir besoin d'un avis médical pour que vous ou votre enfant (si vous êtes le représentant légal) puissiez poursuivre une pratique sportive ?

Oui

Non

Si vous avez répondu NON à l’ensemble des questions, vous pouvez envoyer cette attestation datée et signée.

Si vous n’avez pas répondu NON à l’ensemble des questions, vous devez nous faire parvenir un certificat médical de moins de 3 mois de non contre-indication à la pratique sportive de l’activité désirée et établi par votre médecin traitant.

Importer le certificat médical si au moins une des réponses est positive

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